衛(wèi)生資格《外科學(xué)主治醫(yī)師》復(fù)習(xí)指導(dǎo)
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神經(jīng)斷裂后的癥狀
神經(jīng)斷裂后的癥狀有感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的障礙、骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)纖維化等。
一、感覺(jué)障礙
感覺(jué)神經(jīng)的分布與鄰近神經(jīng)支配區(qū)互相重迭，所以完全障礙范圍較小， 一旦同時(shí)損傷。范圍也擴(kuò)大。感覺(jué)障礙時(shí)，痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)以及立體感覺(jué)同時(shí)受損。
二、運(yùn)動(dòng)障礙
神經(jīng)損傷后其支配肌肉完全麻痹，肌肉發(fā)生萎縮變性，而且是進(jìn)行性改變。
三、無(wú)汗
由于走行于周?chē)窠?jīng)內(nèi)的交感神經(jīng)一并被切斷，汗腺功能立即喪失，局部逐漸變成干燥。它與感覺(jué)麻痹的范圍大致相同。
四、血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的障礙
走行于周?chē)窠?jīng)中的交感神經(jīng)對(duì)血管起著收縮作用，故它被切斷后喪失血管收縮作用，使末梢血管擴(kuò)張、充血，皮溫升高，還有皮膚性狀發(fā)生變化，導(dǎo)致毛發(fā)異常，指甲變形等。
五、神經(jīng)損傷可引起骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)纖維化。
骨表面的標(biāo)志
骨的表面由于肌腱、肌肉、韌帶的附著和牽拉，血管、神經(jīng)通過(guò)等因素的影響，形成了各種形態(tài)的標(biāo)志，有些標(biāo)志可以從體表清楚的看到或摸到，成為臨床診斷和治療中判斷人體結(jié)構(gòu)位置的重要根據(jù)。
一、骨面的突起：
由于肌腱或韌帶的牽拉，骨的表面生有程度不同的隆起，其中明顯突出于骨面的叫突;末端尖的叫棘;基底部較廣逐漸凸隆的叫隆起，其表面粗糙不平的叫粗隆或結(jié)節(jié)，有方向扭轉(zhuǎn)的粗隆叫轉(zhuǎn)子;長(zhǎng)線(xiàn)形的高隆起叫嵴;低而粗澀的叫線(xiàn)。
二、骨面的凹陷：
由于與鄰位器官、結(jié)構(gòu)相接觸或肌肉附著的影響而形成。大而淺的光滑凹面叫窩，略小的凹叫小窩或小凹;長(zhǎng)的叫溝;淺的如手指的壓痕叫壓跡。
三、骨的腔洞：
由于容納某些結(jié)構(gòu)或空氣，或由于某些結(jié)構(gòu)穿行所形成。一般將較大的空間稱(chēng)為腔、竇、房，小者叫小房;長(zhǎng)的骨性通道叫管;腔或管的開(kāi)口叫口或孔，邊緣不完整的孔叫裂孔。
四、骨端的標(biāo)志：
骨端圓形的膨大叫頭或小頭，多為被覆著軟骨的關(guān)節(jié)面，頭下方較狹細(xì)處叫頸;橢圓形的膨大叫髁;髁的最突出部分叫上髁。
此外，較平滑的骨面叫面，是肌肉的附著處;骨的邊緣稱(chēng)緣，緣的缺口或凹入都叫切跡，是血管、神經(jīng)或肌腱的通過(guò)處。
急腹癥腹部檢查
一、望診
檢查時(shí)，腹部應(yīng)充分暴露。注意腹式呼吸存在否，有無(wú)腹脹及腹部是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。
腹膜炎病人常腹部膨隆，腹式呼吸減退或消失;幽門(mén)梗阻患者上腹部隆起，有時(shí)有明顯的從左向右的蠕動(dòng)波，或有右向左逆蠕動(dòng)波。
二、觸診
須先觸診不痛處，再查疼痛區(qū)，手法要輕柔，由周邊逐漸移向疼痛中心部位觸插，必要時(shí)要反復(fù)檢查。注意腹部有無(wú)壓痛、肌緊張及反跳痛，其范圍及程度;有無(wú)包塊及活動(dòng)度。如胃十二指腸穿孔，腹肌緊張，呈“板狀”強(qiáng)直，明顯壓痛，反跳痛，以上腹部明顯。
三、叩診
包括移動(dòng)性濁音，肝濁音界等，以及有無(wú)局限性隆起及異常濁音。內(nèi)臟破裂出血病人腹部可有移動(dòng)性濁音。肝濁音界消失或縮小見(jiàn)于空腔臟器穿孔。
四、聽(tīng)診
有無(wú)氣過(guò)水音、腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失。腸梗阻絞痛時(shí)，有高調(diào)甚至“金屬”樣“叮呤”腸鳴音，若腸梗阻持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或者發(fā)生腸壞死后，腸鳴音可消失或減弱，并應(yīng)注意有無(wú)血管雜音。
五、肛門(mén)指檢
對(duì)急腹癥病人必須行肛門(mén)指檢。盆腔膿腫，直腸前壁或直腸膀胱凹飽滿(mǎn)，可感到邊界不清的腫塊有壓痛及波動(dòng)感。腹痛并腹股溝區(qū)包塊，常提示為嵌頓性疝。
腹部有臘腸形腫塊，肛門(mén)指檢盆腔壓痛性腫塊及有粘液血便者常提示為腸套迭。
肌腱的滑動(dòng)結(jié)構(gòu)
肌腱的腱周組織、滑膜鞘、纖維鞘管或肌腱支持帶等組織，是保證肌腱滑動(dòng)，發(fā)揮肌腱功能的重要結(jié)構(gòu)，肌腱所在的部位不同，滑動(dòng)結(jié)構(gòu)也不一樣。
腱周組織是一種疏松網(wǎng)狀組織，其纖維細(xì)長(zhǎng)而有彈性。如伸指肌腱及伸腕肌腱，除在腕背部的一段被有滑膜鞘以外，其余部位均圍繞以腱周組織。前臂屈側(cè)在橈、尺側(cè)滑囊近端的肌腱，在手掌內(nèi)示、中指有時(shí)無(wú)名指的一段屈肌腱，均被有腱周組織。
肌腱滑膜鞘分臟層和壁層，臟層被蓋肌腱，壁層形成纖維鞘管的襯里，鞘內(nèi)有滑液。使肌腱在其間滑動(dòng)。在手指內(nèi)滑膜形成腱系膜或腱紐。
纖維性鞘管如前所述，而肌腱支持帶多在關(guān)節(jié)部位纖維呈斜行交叉。稱(chēng)十字支持帶。纖維呈橫行稱(chēng)環(huán)狀支持帶。均起滑車(chē)作用，以增強(qiáng)屈指力量，腕橫韌帶起同樣作用。
距骨骨折
【分類(lèi)】
1.距骨頸骨折，分為三型：
I型：距骨頸骨折，骨折線(xiàn)垂直，斷端無(wú)移位。
�、蛐停壕喙穷i移位，距下關(guān)節(jié)脫位。
�、笮停壕喙怯邗籽熬嘞玛P(guān)節(jié)脫位。
2.距骨體骨折：多由暴力直接沖擊所致，根據(jù)骨折類(lèi)型可進(jìn)一步分為：
(1)無(wú)移位的距骨體骨折。
(2)距骨體骨折伴移位。
(3)距骨體粉碎性骨折。
3.距骨頭骨折：常為粉碎性。
4.距骨后突骨折：多為小塊骨折。
5.距骨骨軟骨骨折：由扭轉(zhuǎn)或撞擊暴力造成，多為小片狀骨折。
【診斷】
足部腫脹、疼痛，足不能負(fù)重，X線(xiàn)片可見(jiàn)骨折和脫位情況。
【治療】
1.對(duì)無(wú)移位的骨折，可用小腿石膏固定。
2.骨折伴脫位，可先試行閉合復(fù)位、石膏外固定。若徒手復(fù)位不成功，可行跟骨牽引。
3.距骨體粉碎性骨折很難復(fù)位和取得滿(mǎn)意療效。早期可加壓包扎，石膏固定4周，然后根據(jù)不同情況選擇手術(shù)治療。
4.距骨骨軟骨片狀骨折：如骨折片小且無(wú)移位，可用小腿石膏固定;如骨折片大且有移位，可切除或復(fù)位以細(xì)克氏針固定。
5.距骨體缺血性壞死易形成骨關(guān)節(jié)炎，不能負(fù)重，可行足三關(guān)節(jié)或四關(guān)節(jié)融合術(shù)。
強(qiáng)直性脊柱炎
強(qiáng)直性脊柱炎是類(lèi)風(fēng)濕因子血清陰性的脊椎關(guān)節(jié)病，常見(jiàn)于青年男性(占90%以上)，男女發(fā)病比約在10～14，一般于15歲以后發(fā)病，20～40歲多見(jiàn)。
【診斷】
1.中青年男性患者。
2.腰背痛、發(fā)僵感超過(guò)3個(gè)月一并經(jīng)休息不緩解。
3.頸、腰、骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。
4.合并虹膜炎。
5.后期疼痛消失，但遺留不同程度的圓背強(qiáng)直畸形，髖關(guān)節(jié)也可發(fā)生強(qiáng)直，行走困難。病程長(zhǎng)達(dá)10年。
6.X線(xiàn)檢查：骶髂關(guān)節(jié)處出現(xiàn)硬化，關(guān)節(jié)間隙模糊或消失。胸、腰椎體早期出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，以后骨增生，形成竹節(jié)樣改變。
7.類(lèi)風(fēng)濕因子多屬陰性。
【治療】
1.全身和藥物療法與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相同。
2.早期深部X線(xiàn)照射治療，可減輕疼痛。
3.注意防止畸形發(fā)展。
4.活動(dòng)期患者應(yīng)睡硬板床、低枕、仰臥，以防止駝背形成。
5.手術(shù)治療：
(1)對(duì)晚期有嚴(yán)重駝背畸形者可行截骨矯形手術(shù)。
(2)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直者可行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
骨腫瘤分類(lèi)
1、骨軟骨瘤：在干骺端，包括正常骨及軟骨帽，X線(xiàn)片示比正常小，骨軟骨不能成像。
2、骨巨細(xì)胞瘤：骨骺膨脹性生長(zhǎng)，骨質(zhì)增長(zhǎng)，呈肥皂泡樣，骨皮質(zhì)變薄。
3.、骨肉瘤：常見(jiàn)的惡性腫瘤，見(jiàn)于年輕人骨骺生長(zhǎng)最活躍的部位，即長(zhǎng)管狀骨的干骺端，起源于分化不良的成骨細(xì)胞，早期轉(zhuǎn)移，幾乎都在肺。X線(xiàn)：Codmam三角，“日光放射”現(xiàn)象。治療：化療-手術(shù)-化療，常HD-MTX-CF方案，輔加順鉑，長(zhǎng)春新堿，阿霉素等，有效率35-82%.
動(dòng)脈瘤的診斷
1.常有動(dòng)脈硬化、高血壓或創(chuàng)傷史。
2.患肢遠(yuǎn)端有缺血癥狀，若瘤體較大，壓迫附近神經(jīng)、靜脈，可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、靜脈曲張、腫脹。
3.沿動(dòng)脈行徑有圓形或梭形腫塊，表現(xiàn)光滑，呈膨脹性搏動(dòng)，可觸及細(xì)震顫，聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。壓迫腫塊近端動(dòng)脈，腫塊縮小、搏動(dòng)、震顫、雜音消失。
4.X線(xiàn)攝片可有瘤壁鈣化影;多普勒超聲及動(dòng)脈造影，可明確診斷。
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