【熱門】打架調(diào)解協(xié)議書
在當下社會,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議后則有法可依,有據(jù)可尋。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,以下是小編為大家收集的打架調(diào)解協(xié)議書,希望對大家有所幫助。
打架調(diào)解協(xié)議書1
甲方:高x,男,漢族,(戴x之配偶)3210831975122xx
乙方:錢x,男,漢族,(袁x之配偶)身份證:32072319680418x
20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。
本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。
甲方:乙方:
日期:日期
打架調(diào)解協(xié)議書2
甲方:xx
乙方:xx
xxxx年xx月xx日,初三年級xxx與初二年級xx發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級xxx腦部受傷,事發(fā)后學校立即將xx送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、xx醫(yī)學院檢查,F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生和其它應(yīng)當由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。
2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、甲乙雙方應(yīng)堅持和平友好原則,教育各自孩子健康成長,認真做人。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結(jié)果,是雙方真實意愿表達,并且公平合理。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字:xx
乙方簽字:xx
見證人:xx
打架調(diào)解協(xié)議書3
甲方:
乙方:
年 月 日,初三年級 與初二年級 發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級 腦部受傷,事發(fā)后學校立即將 送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn) 人民醫(yī)院、 人民醫(yī)院、 醫(yī)學院檢查。現(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生和其它應(yīng)當由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣), 各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。
2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、甲乙雙方應(yīng)堅持和平友好原則,教育各自孩子健康成長,認真做人。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結(jié)果,是雙方真實意愿表達,并且公平合理。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字:
乙方簽字:
見證人:
打架調(diào)解協(xié)議書4
甲方:________,男,漢族,身份證:________________
乙方:________,男,漢族,)身份證:________________________
20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,________不慎將________打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:
一乙方自愿代________賠償________各項損失共計人民幣________元整;
該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二甲方承諾不再追究________的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究________的任何責任;
甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。
甲方:________________乙方:________________
日期:________________日期:________________
打架調(diào)解協(xié)議書5
甲方:
身份證號碼:
乙方:
身份證號碼:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)甲方就20xx年10月10日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費人民幣 1251.36元 ,此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時由甲方陪同復(fù)查,產(chǎn)生費用由甲方負責。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:(簽字) 年 月 日
乙方:(簽字) 年 月 日
打架調(diào)解協(xié)議書6
甲方:
法定監(jiān)護人:
乙方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20 年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實施飲水工程的安裝人員姚立華發(fā)生的'傷害事故,經(jīng)大梨園村委會、水務(wù)局與兩方當事人調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費等合計人民幣元,此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
五、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
見證人(簽字):
年 月 日
打架調(diào)解協(xié)議書7
甲方:___________
身份證號碼:__________________________
乙方:___________
身份證號碼:__________________________經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就在___________________打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣______________元。(大寫:______________)
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:(簽字)
乙方:(簽字)
見證人:
年 月 日
年 月 日
打架調(diào)解協(xié)議書8
甲方:
乙方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)___(甲方)與___(乙方)就xx年xx月xx日在_____打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣:(大寫)____元,小寫:¥___元。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:(簽字)
乙方:(簽字)
xx年xx月xx日
打架調(diào)解協(xié)議書9
甲方:
乙方:
丙方:
甲乙丙三方于20__年8月26日因故發(fā)生打架事件,造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重,為妥善解決此事化解矛盾,三方根據(jù)有關(guān)規(guī)定達成如下和解協(xié)議:
1、 三方就各自不理智行為表示遺憾并對對方表示道歉和相互諒解。
2、乙方同意在本協(xié)議簽訂后一次性補償甲方醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、精神損失費等各種損失共計人民幣叁仟元整(小寫:3,000元)。本賠償包括了甲方所有損失,甲方承諾全額得到此賠償金后,不得再向乙方及乙方相關(guān)方提出任何賠償要求。
3、 甲方請求公安機關(guān)不再處理本案,并不再追究乙方及乙方相關(guān)方所有法律責任。
4、丙方系乙方的朋友,也在本次事件中受傷,乙方同意全額負責丙方醫(yī)藥費等費用,并同意給與丙方一定的經(jīng)濟補償。丙方聲明在本協(xié)議簽訂后,不得再向甲方及甲方相關(guān)方追究此事。
5、 丙方請求公安機關(guān)不再處理本案,并不追究甲方及甲方相關(guān)方所有法律責任。
6、 本協(xié)議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方,甲方出具收款。
7、 本協(xié)議一式四份,甲乙丙及公安機關(guān)各執(zhí)一份,具有同等法律效力,三方簽字后生效。
甲方簽字:
簽約日期:20__年_月__日
乙方簽字:
簽約日期:20__年_月__日
丙方簽字:
簽約日期:20__年_月__日
打架調(diào)解協(xié)議書10
甲方: xx
乙方: xx
20xx年xx月xx日,初三年級xx與初二年級xx發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級xx腦部受傷,事發(fā)后學校立即將xx送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、xx醫(yī)學院檢查,F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生和其它應(yīng)當由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫: 叁仟捌百玖拾捌元人民幣),xx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。
2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用1000.00元(大寫: 壹仟元人民幣)。其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、甲乙雙方應(yīng)堅持和平友好原則,教育各自孩子健康成長,認真做人。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結(jié)果,是雙方真實意愿表達,并且公平合理。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字:
乙方簽字:
見證人:
日期:
打架調(diào)解協(xié)議書11
甲方:XXX,男,漢族,(XXX之配偶)身份證:xxxxxxxxxx
乙方:XXX,男,漢族,(XXX之配偶)身份證:xxxxxxxxxx
20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:
一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;
甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。
甲方:乙方:
____年____月____日____年____月____日
打架調(diào)解協(xié)議書12
甲方:
身份證:
乙方:
身份證:
20__年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
打架調(diào)解協(xié)議書13
甲方:XX身份證號碼:XX
乙方:XX身份證號碼:XX
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就年月日在三民中心小學操場因意外造成乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方XXX監(jiān)護人:XX
乙方XXX監(jiān)護人:XX
XXXX年XX月XX日
打架調(diào)解協(xié)議書14
甲方:
乙方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費______________________元整,損失費___________元整,共計___________元整。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理。
三、如乙方在_______________元整醫(yī)藥費沒有看好病的情況下,由甲方支付由于這次事故引起的(鼻骨骨折,右側(cè)眶下壁骨折,右側(cè)上頜竇積液,右眼瞼軟組織腫脹)發(fā)生的病的費用,金文哲不再追究其它費用。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
七、此協(xié)議簽完后乙方不得追究其它任何法律責任。
甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見證人:
年 月 日 年 月 日 年 月 日
打架調(diào)解協(xié)議書15
甲方:______________身份證號碼:___________
乙方:______________身份證號碼:___________
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就在_________________打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣________________元.(大寫:___________)
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________
甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
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傳真:_______________________ 傳真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日
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