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最標準的住院患者外出協(xié)議書
在學習、工作生活中，大家逐漸認識到協(xié)議書的重要性，協(xié)議書協(xié)調著人與人，人與事之間的關系。大家知道協(xié)議書的格式嗎？下面是小編收集整理的最標準的住院患者外出協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
最標準的住院患者外出協(xié)議書 1
甲方：
乙方：______
床號：______
住院號：______
聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的.最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從______年______月______日______時______分至______年______月______日______時______分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：______醫(yī)生簽名：
_______年______月______日______時______分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：______與患者關系：______年______月______日______時______分______
病人返回時間：______年______月______日______時______分
值班醫(yī)生或護士簽名：______年______月______日______時______分
病人或監(jiān)護人簽名：______年______月______日______時______分
最標準的住院患者外出協(xié)議書 2
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察�；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務合同履行中止，在患者約定時間內返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據患者離院前的病情發(fā)放相應的'藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。
患者簽署意見：（是否同意以上內容？）
患者簽名：時間：___年___月___日___時___分
醫(yī)生簽名：
時間：___年___月___日___時___分
患者返院時間：___年___月___日___時___分
患者簽名：
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