工傷離職承諾書

甲方：北京銀杰供電民用電有限公司

乙方：

下述甲、乙雙方就本協(xié)議工傷保險相關事宜，經平等、自愿協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《北京市實施〈工傷保險條例〉辦法》等相關規(guī)定，達成如下協(xié)議，供雙方遵守執(zhí)行。

一、乙方為甲方派往 的派遣員工。勞動合同期為 。乙方于_____年_____月 日向甲方自愿提出解除勞動合同，勞動合同中止于_______年______月______日。

二、在職期間，乙方已經通過勞動部門工傷勞動能力鑒定評為玖級傷殘。根據(jù)北京市人民政府令第140號《北京市實施〈工傷保險條例〉辦法》第三十六條規(guī)定，由甲方向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金共計___________________________元。

三、甲方向乙方收回《工傷證》并交至經辦機構,辦理工傷職工的`工傷保險關系終止手續(xù)。乙方自與甲方解除勞動合同之日起，亦終止了與甲方的工傷保險關系，乙方不再享受工傷保險待遇。此后因工傷原因所發(fā)生的費用均由乙方承擔，甲方和 不再負擔。

四、本協(xié)議經甲乙雙方簽字后生效。協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（公章） 乙方

協(xié)議簽訂日期 年 月 日

工傷賠償承諾書

茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。

承諾人：####

代書人：####

承諾時間：##年##月##日

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